Prendre à bras le corps la problématique de l’accès aux soins : tel est l’objectif affiché du HCAAM (Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie) qui consacre son dernier rapport « Organisation des soins de proximité : garantir l’accès de tous à des soins de qualité » à cette problématique. Car lorsque plus de 30 % de la population vit dans un désert médical, des mesures sont à prendre, certaines urgentes et d’autres à moyen et long terme, afin de « fournir à la population, sur tout le territoire, les services qu'elle est en droit d'attendre ». Comme le rappel le rapport, les mesures prises ces dernières années pour améliorer l’accès aux soins sont nombreuses : développement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et des centres de santé (CDS), mise en place des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), du service d’accès aux soins (SAS), des dispositifs d’appui à la coordination (DAC), concrétisation de la pratique avancée, déploiement de postes d’assistants médicaux, élargissements des compétences des professionnels, protocoles de coopération, élaboration de nouveaux modèles et expérimentation de multiples innovations organisationnelles. Pour autant, l’inégalité d’accès aux soins demeure, pire, elle ne cesse de se creuser. « Ces évolutions, pour certaines très récentes, sont d’une ampleur insuffisante pour que leur effet de transformation se fasse sentir à l’échelle du système (...). Même si le travail en équipe structurée progresse, il ne concerne encore aujourd’hui qu’une minorité de professionnels. On peut estimer qu’un peu plus de 20 % des médecins généralistes et à peine 10 % des infirmières en soins ambulatoires exercent dans des maisons de santé ou des centres de santé pluriprofessionnels »,détaille le HCAAM. 

Première mesure urgente à prendre pour y remédier : définir d’une liste de services à rendre en proximité partout sur le territoire, co-construite avec les usagers et les professionnels à l’échelle départementale. Pour aider les professionnels à s’organiser, le HCAAM recommande de donner aux CPTS déjà constituées les plus matures, une mission prioritaire « mission de crise sur l’accès aux soins », en leur allouant des ressources pour qu’elles puissent jouer leur rôle de manière efficace.

Concernant l’accès aux soins non programmés ou urgents, il convient également « d’organiser la responsabilité collective dans les territoires selon un principe de subsidiarité préservant les organisations locales déjà existantes ». Ce principe doit être affirmé dans le contexte de déploiement du SAS. En cas de constat de carence, quand les dynamiques professionnelles ne sont pas présentes, il est indispensable d’identifier ou de constituer, des opérateurs structurés, pour prendre la responsabilité d’organiser les soins dans les territoires déficitaires.

Toujours face à cette problématique d’accès aux soins, le HCAAM plaide pour des mesures incitatives temporaires visant à encourager le maintien en activité des médecins. Il souhaite aussi plus de coordination entre professionnels de santé et donne en exemple le projet « d’équipes de soins coordonnées avec le patient (ESCAP) », notamment porté par le syndicat les Libéraux de santé. Le HCAAM décrit ce modèle comme étant « souple », permettant « une coordination au cas par cas, pour les patients qui le nécessitent, entre des professionnels, sans structuration d’équipe pérenne ». Ce modèle serait donc susceptible d’attirer rapidement, « par sa simplicité et sa souplesse », un grand nombre de professionnels hésitant à s’engager dans des modalités plus exigeantes, pour ainsi prendre goût au travail d’équipe.  

Par ailleurs, le HCAAM encourage à décharger les praticiens des tâches administratives et de coordination, d’accélérer le déploiement des outils numériques qui facilitent les échanges et font gagner du temps et d’assurer l’interopérabilité des systèmes d’information entre l’ensemble des acteurs.

L'autre enjeu majeur à court terme est d'optimiser l'utilisation du temps médical disponible en s’appuyant sur les compétences de chaque professionnel pour accroître la productivité du système. Le HCAAM propose notamment le déploiement du modèle de coopération avec les infirmières Asalée. Il encourage aussi à diffuser très largement un premier niveau d’équipe, composé de médecins traitants, infirmières et assistants collaborant étroitement au quotidien, au service d’une patientèle commune. Il incite également au développement des protocoles de coopération nationaux, offrant des compétences élargies aux masseurs-kinésithérapeutes, pharmaciens et infirmières pour prendre directement en charge les patients pour des motifs de recours fréquents et peu graves (entorses, odynophagies, troubles urinaires, rhinoconjonctivite allergique saisonnière …).

À plus long terme, le HCAAM préconise de faire de la liste des services à rendre en proximité un véritable cahier des charges des organisations fournissant ces services, pour accélérer la transformation de l'organisation des soins en « équipes de soins de proximité structurées ». « Pour répondre aux défis de la santé publique, des pathologies chroniques, du grand âge, des populations vulnérables, des inégalités de santé, les équipes structurées au sein desquelles les professionnels se connaissent, travaillent quotidiennement ensemble, partagent un projet de santé et les données utiles à leur activité via l’interopérabilité des systèmes d’information, quelles que soient leurs modalités d’organisation (MSP, CDS, autres), doivent devenir d’ici 10 ans le mode d’exercice majoritaire. »

Laure Martin

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