Défini sous le quinquennat de François Hollande dans la loi portant sur la modernisation du système de santé du 26 janvier 2016, puis poursuivi par le gouvernement d’Emmanuel Macron dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 », le principe des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) répond à une ambition : aider les professionnels de santé à mieux se coordonner et fluidifier ainsi le parcours de soin des patients. Interdisciplinaires et réunissant des professionnels d’un même territoire clairement délimité, les CPTS sont conçues pour apporter des solutions concrètes à des problématiques sanitaires identifiées. Illustration dans les faits avec Itinéraire Santé, lancée en 2018 dans les 11ème, 12ème et 13ème arrondissements de Marseille.

Le rôle moteur des infirmiers

Tout a commencé lorsque deux infirmières du 12ème arrondissement de Marseille qui avaient entendu parler des CPTS m’ont contacté pour m’en parler. Je leur ai proposé qu’on mène ce projet ensemble, et on a constitué un petit groupe d’une dizaine d’infirmiers pour en créer une. Voilà comment François Poulain, infirmier libéral, raconte la genèse de la CPTS Itinéraire Santé, forte de 400 adhérents. Contacter d’autres professionnels de santé libéraux du territoire (pharmaciens, dentistes, psychiatres…) pour organiser des réunions avec l’aide de la mairie du 12ème arrondissement, présenter le principe de la CPTS, en définir le statut juridique (association loi 1901)…, les infirmiers se mobilisent alors avec un objectif : cibler les problématiques les plus récurrentes que rencontrent l’ensemble des soignants sur le terrain afin d’y apporter les réponses les plus adaptées.  L’idée est de s’appuyer sur ces réflexions pour définir un projet de santé, que l’association soumet ensuite pour validation à l’Assurance maladie et à l’ARS.

"La CPTS nous permettra d’apporter une qualité et une définition du soin les plus adaptées à chaque patient."

La CPTS identifie quatre sujets majeurs sur lesquels elle estime devoir travailler, à savoir l’accès au médecin traitant, l’obésité et les comorbidités associées, la santé mentale et la prise en charge des personnes âgées. En son sein se constituent alors autant de groupes pluriprofessionnels de travail pour élaborer des propositions et améliorer le parcours de soin des patients du territoire. Le groupe consacré à la santé mentale a vite fait le constat qu’il existait un vrai problème au niveau des consultations, illustre François Poulain. Les Centres Médico-Psychologiques, pour des tas de raisons, ne parviennent pas à absorber les demandes de consultations. Deux à trois mois, dans le meilleur des cas, sont en effet nécessaires pour obtenir un rendez-vous, alors que le retard au diagnostic et le retard au traitement dans les pathologies psychiatriques font perdre des chances de guérison, relève Ismaël Ghozael, psychiatre au sein de ce groupe de travail.

Coopération et coordination

La solution imaginée pour résoudre cette problématique ? Installer une permanence chaque semaine afin que les patients ayant besoin d’une consultation dans un délai court puisse bénéficier d’un rendez-vous rapidement auprès d’un soignant – psychiatre comme psychologue et infirmiers formés à la prise en charge en santé mentale. La mise en œuvre du projet, validé par l’ARS et l’Assurance maladie, est en cours.  La prise de rendez-vous se fera auprès de la CPTS, les professionnels consacrant sur la base du volontariat une demi-journée pour recevoir les personnes qui ont besoin d’une consultation, explique François Poulain. La proposition d’Itinéraire Santé vient ainsi pallier un manque du secteur public, selon Ismaël Ghozael, qui souligne que la structure satisfait également un autre besoin. En resserrant les liens de coordination entre les différents acteurs de santé du territoire, la CPTS permettra également aux patients de profiter d’un parcours personnalisé et, surtout, d’un suivi régulier en santé mentale : La CPTS nous permettra d’apporter une qualité et une définition du soins les plus adaptées à chaque patient, et d’éviter les ruptures de suivi aussi bien que les redondances, de nombreuses personnes consultant souvent plusieurs psychiatres en même temps. 

"La CPTS permet indéniablement de se sentir moins seul."

Un avis que partage Maxence Raphaël, infirmier libéral et membre de la structure, qui voit dans le projet un moyen de réduire, de manière plus générale, les obstacles qui compliquent le parcours des patients. Lorsqu’un de mes patients a eu besoin d’une consultation avec un addictologue, j’ai pu me tourner vers l’un des psychiatres de la CPTS pour lui faire part de ses problématiques. J’aurais pu décrocher mon téléphone et appeler un psychiatre au hasard, sans le connaître et sans savoir s’il était disponible. Là, les barrières interprofessionnelles sont un peu moins hautes et ça fonctionne mieux, dans l’intérêt du patient, défend-il. Car au-delà même des problématiques ciblées par les membres d’Itinéraire Santé, la CPTS sort également les professionnels de santé de leur isolement face aux malades : Ce qui manque, c’est vraiment de pouvoir communiquer entre nous. Or la CPTS permet indéniablement de se sentir moins seul. Pouvoir échanger en dehors du cadre du travail nous permet aussi de tisser des liens et de retrouver une confraternité infirmière, qui fait un peu défaut aujourd’hui selon moi, ajoute l’infirmier.

Renforcer la coopération entre les différents acteurs de santé du territoire s’appuie toutefois nécessairement sur la présence de coordinateurs au sein de la structure et d’outils numériques facilitant l’échange de données. Deux postes de dépenses qui seront financés par l’Accord Conventionnel Interprofessionnel, signé dans le cadre d’un contrat tripartite entre l’Assurance maladie, l’ARS et la CPTS et qui accorderont à cette dernière des subventions. L’idée, c’est qu’il y ait une coordination au niveau de la CPTS qui centralise d’un côté les besoins et de l’autre, les demandes, ainsi que les informations, détaille Ismaël Ghozael. Car actuellement, les membres d’Itinéraire Santé échangent beaucoup sur des groupes Whatsapp sur les projets à mettre en place, sur la vie de la CPTS ou encore sur les problématiques de prise en charge de certains patients sur le secteur, confie Maxence Raphaël.

Pour les infirmiers, une ouverture des possibles

Enfin, note François Poulain, l’intégration des infirmiers libéraux dans une CPTS représente une chance pour revaloriser la profession : Nous avons tout à y gagner. C’est une nouvelle façon d’imaginer notre rôle, nos compétences et notre façon de travailler. Car l’association entend bien développer des formations à destination de ses membres, notamment pour sensibiliser certains d’entre eux à la prise en charge de la santé mentale, par exemple. Un axe de réflexion qu’Ismaël Ghozael salue. Je pense que je serai plus serein dans ma pratique, sachant que les infirmiers qui interviendront au domicile des patients que je suis appartiendront à la CPTS et seront formés à la santé mentale, s’enthousiasme-t-il. Soit, pour les infirmiers, la possibilité de renforcer leurs compétences. Il nous faut changer de paradigme, ajoute François Poulain. Les infirmières avec lesquelles j’échange s’imaginent mal ne pas faire leur tournée pour réaliser des consultations à la place. Mais c’est une vraie avancée. On parle d’une délégation de compétences, qui s’inscrit tout à fait dans le cadre de la CPTS. En dehors de la santé mentale, ce renforcement de compétences n’est toutefois actuellement pas palpable, tempère Maxence Raphaël. Aujourd’hui, les généralistes ne font plus de visites à domicile, ou très peu, et le soignant pivot des soins à domicile demeure l’infirmier libéral. Si, grâce à la CPTS, nous pouvions bénéficier d’un enrichissement de nos compétences sur ce sujet, nous pourrions effectivement mieux travailler.

Quelles perspectives pour l’avenir ?

Si ses projets sont en cours de construction ou de validation, la structure est toutefois déjà opérationnelle et intervient notamment dans la mise en place de la campagne de vaccination à domicile contre le Covid-19. Faire fonctionner les centres de vaccination requiert du personnel infirmier, des médecins… et c’est l’inter-CPTS qui le gère, indique François Poulain. Et quid du futur de la structure ? Lier des partenariats avec d’autres CPTS et avec des associations de patients, nouer des liens avec les hôpitaux, et fédérer de plus en plus de professionnels, voilà les ambitions que compte se fixer par la suite Itinéraire Santé, toujours dans l’intérêt des patients et d’une meilleure coordination entre la médecine de ville et la fonction hospitalière. L’idée des CPTS, c’est de créer du lien dans le parcours du patient, qu’il soit sanitaire, médico-social ou social et de le faciliter. Leur rôle est de créer du lien, en faisant notamment des conventions de partenariat avec des services hospitaliers, des services du conseil départemental, des assistantes sociales… pour que, le jour où le patient en a besoin, on puisse lui donner une réponse, conclut l’infirmier.

Pour aller plus loin : Rapport de l’IGAS sur le Déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé

Audrey Parvais

Journaliste

audrey.parvais@gpsante.fr